醫保入面將「死髓牙」嘅牙齒牙髓治療定義為「感染根管處理」，所以好容易有啲誤解。我想強調一下，唔係所有死髓牙都係感染根管。喺根尖部封閉嘅死髓牙案例入面，冇必要硬性咁穿通根管至根尖部，事實上，唔穿通嘅方法仲更加有利於治療。

相反，拔髓嘅根管亦有可能會感染，所以喺臨床上好難準確地區分非感染根管同感染根管。但係，必須透過根尖部同根管內部以及殘存牙髓嘅狀態等，做出一定程度嘅診斷（圖10）。

图10

根尖部嘅狀態有以上四種情況，但係要留意返，單憑根尖片冇辦法確定牙齒係咪患有根尖周炎。而且，亦都冇辦法判斷牙根係咪有吸收嘅情況，所以冇辦法單憑根尖片分辨死髓牙嘅三種情況。

另外，文獻中都有記錄：約有80%患有根尖周炎嘅牙齒都有牙根吸收嘅現象。接下嚟，著者會將冇根尖周炎嘅牙齒睇做非感染根管，將患有根尖周炎嘅牙齒睇做感染根管，對佢哋嘅治療方式有所分別。

图11

活髓牙入面有生理性嘅根尖孔。根尖牙周組織嘅牙周膜成分由度開始加強，有一個解剖性嘅根尖孔。基本上，年青人嘅牙髓腔比較寬，根管銼可以輕易到達根尖部，但要密實地塞住根尖孔卻比較困難。而老年人則相反。

圖11係活髓牙嘅病理組織標本。活齒嘅牙髓腔有一個最窄嘅區域，亦即所謂嘅生理性根尖孔。治療嘅時候，一定要特別小心，唔可以破壞呢個生理性根尖孔。麻醉拔髓嘅代表——非感染根管，原則上需要按照大學教科書嘅記錄嚟進行治療方法，唔傷害根尖部嘅牙周組織（唔超备），喺生理性根尖孔嗰度形成根尖止點同埋進行根管填充（圖12）。

图12

拔髓嘅時候，絕對唔可以傷害根尖部嘅牙周組織，要喺根管最窄嘅部分——生理性根尖孔處形成根尖止點同埋進行根管填充。雖然有啲治療方法係使用細根管銼一口氣穿通根管，但呢個作者唔會用呢種方法。

A）生理性根尖孔；B）解剖性根尖孔。

著者會將根管預備至儀器所示嘅數值。各款儀器嘅數值分別如下：Root Navi（GC）——測量值0.5；Root ZX（森田）——測量值1.5；Endodontic Meter（小貫醫療器械）——38μA（圖13）。

图13

本院用嘅三款根管長度測量儀。上圖顯示嘅係喺生理性根尖孔形成根尖止點嗰陣，根管長度測量儀顯示嘅標準值。Root Navi（GC）嘅標準測量值係0.5。臨床上，Root ZX（森田）測量值0.5會超過生理性根尖孔，所以以測量值1.5為標準。Endodontic Meter（小貫醫療器械）嘅標準係38μA，但由於係第二代根管長度測量儀，所以幾乎冇用喺拔髓時。

教科書上對於理想根管充填嘅定義係：根尖片中根管充填材料嘅垂直位置，距離根尖仲有0.5〜1.0mm（圖14）。

图14

49歲，女性。下巴左右磨牙有缺損，並且患有牙周病。制定咗一個長橋修復方案，用嚟修復牙周問題，但係無法確保下巴四顆根管洞嘅前牙係平行嘅。因為患者唔想進行牙齒矯正治療，所以著者對每一顆前牙都進行咗拔髓處理同根管充填。由於牙槽骨缺損最嚴重嘅兩顆牙開始治療，以達到自然突出嘅效果。

臨床醫生都知道：年紀越大牙髓腔就越窄。牙骨質喺根尖附近會增生，顯示身體想要封閉根尖孔。醫生唔可以對抗身體嘅自然反應，所以喺對待老年患者嘅治療時，絕對唔可以強行穿通根管。好多情況下，預備至距離根尖孔1.5mm〜2.0mm亦唔會對治療造成阻礙。原則上，根尖部嘅牙骨質會在冇炎症嘅狀態下增生。呢個係同感染根管處理嘅治療概念有關，所以非常重要（圖15）。

图15

根尖部冇炎症嘅情況下，原則上根尖部嘅牙骨質會持續增生。根尖部嘅牙骨質會形成層板狀添加。老年人嘅身體會主動封閉根尖孔，所以醫生決不能違背身體嘅自然狀態，最好嘅辦法就係唔穿通根尖孔。

2）感染根管

　　

——受到根尖周炎影响嘅牙齒出現牙根吸收嘅現象