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根管治療嘅策略取決於佢有冇感染

  

根管治療嘅策略取決於佢有冇感染。




1.非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处

  

非感染根管同感染根管嘅治疗方式有好大嘅分别,其中最大嘅不同係喺垂直方向預備同埋清潔到嗰個位置,以及喺邊度設定根尖止點。非感染根管可以按照教科書嘅方法進行預備,絕對唔可以破壞生理性根尖孔;而感染根管就要以牙根吸收嚟做前提,加埋根管銼插入根管時嘅感覺,喺垂直方向上定位。


醫保入面將「死髓牙」嘅牙齒牙髓治療定義為「感染根管處理」,所以好容易有啲誤解。我想強調一下,唔係所有死髓牙都係感染根管。喺根尖部封閉嘅死髓牙案例入面,冇必要硬性咁穿通根管至根尖部,事實上,唔穿通嘅方法仲更加有利於治療。


相反,拔髓嘅根管亦有可能會感染,所以喺臨床上好難準確地區分非感染根管同感染根管。但係,必須透過根尖部同根管內部以及殘存牙髓嘅狀態等,做出一定程度嘅診斷(圖10)。

  

根尖處嘅四種情況有

  

活髓牙

  

死髓牙

  

死髓牙

  

死髓牙

  

冇根尖周炎

  

冇根尖周炎

  

患有根尖周炎

  

患有根尖周炎

  

牙根未吸收

  

牙根未吸收

  

牙根未吸收

  

牙根吸收

  

图10

  

根尖部嘅狀態有以上四種情況,但係要留意返,單憑根尖片冇辦法確定牙齒係咪患有根尖周炎。而且,亦都冇辦法判斷牙根係咪有吸收嘅情況,所以冇辦法單憑根尖片分辨死髓牙嘅三種情況。


另外,文獻中都有記錄:約有80%患有根尖周炎嘅牙齒都有牙根吸收嘅現象。接下嚟,著者會將冇根尖周炎嘅牙齒睇做非感染根管,將患有根尖周炎嘅牙齒睇做感染根管,對佢哋嘅治療方式有所分別。

1)非感染根管 —— 絕對唔可以破壞生理性根尖孔

  

图11

  

活髓牙入面有生理性嘅根尖孔。根尖牙周組織嘅牙周膜成分由度開始加強,有一個解剖性嘅根尖孔。基本上,年青人嘅牙髓腔比較寬,根管銼可以輕易到達根尖部,但要密實地塞住根尖孔卻比較困難。而老年人則相反。


圖11係活髓牙嘅病理組織標本。活齒嘅牙髓腔有一個最窄嘅區域,亦即所謂嘅生理性根尖孔。治療嘅時候,一定要特別小心,唔可以破壞呢個生理性根尖孔。麻醉拔髓嘅代表——非感染根管,原則上需要按照大學教科書嘅記錄嚟進行治療方法,唔傷害根尖部嘅牙周組織(唔超备),喺生理性根尖孔嗰度形成根尖止點同埋進行根管填充(圖12)。


图12

  

拔髓嘅時候,絕對唔可以傷害根尖部嘅牙周組織,要喺根管最窄嘅部分——生理性根尖孔處形成根尖止點同埋進行根管填充。雖然有啲治療方法係使用細根管銼一口氣穿通根管,但呢個作者唔會用呢種方法。

  

A)生理性根尖孔;B)解剖性根尖孔。


著者會將根管預備至儀器所示嘅數值。各款儀器嘅數值分別如下:Root Navi(GC)——測量值0.5;Root ZX(森田)——測量值1.5;Endodontic Meter(小貫醫療器械)——38μA(圖13)。

  

图13

  

本院用嘅三款根管長度測量儀。上圖顯示嘅係喺生理性根尖孔形成根尖止點嗰陣,根管長度測量儀顯示嘅標準值。Root Navi(GC)嘅標準測量值係0.5。臨床上,Root ZX(森田)測量值0.5會超過生理性根尖孔,所以以測量值1.5為標準。Endodontic Meter(小貫醫療器械)嘅標準係38μA,但由於係第二代根管長度測量儀,所以幾乎冇用喺拔髓時。

  

教科書上對於理想根管充填嘅定義係:根尖片中根管充填材料嘅垂直位置,距離根尖仲有0.5〜1.0mm(圖14)。

  

  

2003.9.6

  

(初诊时)

  

2004.3.11

  

(右下区1根管充填时)

  

2016.4.90

  

(初诊后12年7个月)

  


  

图14

 

  

49歲,女性。下巴左右磨牙有缺損,並且患有牙周病。制定咗一個長橋修復方案,用嚟修復牙周問題,但係無法確保下巴四顆根管洞嘅前牙係平行嘅。因為患者唔想進行牙齒矯正治療,所以著者對每一顆前牙都進行咗拔髓處理同根管充填。由於牙槽骨缺損最嚴重嘅兩顆牙開始治療,以達到自然突出嘅效果。

  

臨床醫生都知道:年紀越大牙髓腔就越窄。牙骨質喺根尖附近會增生,顯示身體想要封閉根尖孔。醫生唔可以對抗身體嘅自然反應,所以喺對待老年患者嘅治療時,絕對唔可以強行穿通根管。好多情況下,預備至距離根尖孔1.5mm〜2.0mm亦唔會對治療造成阻礙。原則上,根尖部嘅牙骨質會在冇炎症嘅狀態下增生。呢個係同感染根管處理嘅治療概念有關,所以非常重要(圖15)。

  

图15

  

根尖部冇炎症嘅情況下,原則上根尖部嘅牙骨質會持續增生。根尖部嘅牙骨質會形成層板狀添加。老年人嘅身體會主動封閉根尖孔,所以醫生決不能違背身體嘅自然狀態,最好嘅辦法就係唔穿通根尖孔。

  

3

  



根管预备嘅基本概念

  

——思考非感染根管同感染根管嘅区别

  



  

1.非感染根管同感染根管嘅治療方法嘅唔同之處

  

——根尖止點嘅設定位置 (中) 

  

2)感染根管

  

——受到根尖周炎影响嘅牙齒出現牙根吸收嘅現象

  

圖16係一個有根尖病變嘅牙齒病理組織標本。有根尖周炎嘅牙齒會出現牙根吸收嘅現象(圖17、18)。呢個係同感染根管處理有關嘅、最重要嘅現象。所以,前一小節講嘅"絕對不能破壞"嘅生理學根尖孔喺呢度唔存在。

  

图16

  

患有根尖周炎嘅牙齒嘅病理組織標本。由右邊嘅圖睇,可以見到喺製作標本嗰陣,有炎症細胞浸潤嘅牙周膜已經從根尖部脫落咗。所以,可以更清晰地確認根尖孔嘅狀態。牙根嘅每一個地方都存在牙根吸收現象。




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